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Wd提问: ai写病例分析

Ai批改: 病例分析：急性阑尾炎

患者信息：

姓名：张某某
年龄：25岁
性别：男性
入院日期：2023年4月10日

主诉：

患者于2023年4月9日下午开始出现右下腹疼痛，伴有恶心、呕吐，体温38.5℃。患者自诉疼痛逐渐加剧，难以忍受，遂于2023年4月10日来院就诊。

病史：

现病史：患者于昨日下午开始出现右下腹疼痛，最初为隐痛，逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血丝。患者体温最高达38.5℃。
既往史：无重大手术史和严重疾病史。
药物过敏史：无已知药物过敏史。

体格检查：

血压：120/80 mmHg
心率：110次/分钟
呼吸：22次/分钟
体温：38.2℃
腹部检查：右下腹麦氏点压痛、反跳痛阳性，腹肌紧张。

实验室检查：

白细胞计数（WBC）：15×10^9/L（中性粒细胞比例80%）
红细胞计数（RBC）：正常
尿常规：正常

影像学检查：

腹部超声：右下腹见一囊性结构增大，提示阑尾增大。

诊断：

根据患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查，诊断为急性阑尾炎。

治疗计划：

1、手术治疗：急诊行阑尾切除术。
2、抗生素治疗：使用广谱抗生素预防感染。
3、支持治疗：补液、止痛、休息。

手术记录：

在硬膜外麻醉下，行右下腹斜切口，探查见阑尾约5cm长，周围有少量脓液，阑尾切除后，冲洗腹腔，关闭切口。

术后处理：

继续使用抗生素3天。
监测生命体征，预防并发症。
术后6小时开始进食流质饮食。

转归：

患者术后恢复良好，5天后拆线出院，随访无明显并发症。

讨论：

急性阑尾炎是外科常见急腹症之一，若不及时治疗，可导致阑尾穿孔、腹膜炎等严重后果。早期诊断和及时手术干预是治疗的关键。本例患者通过及时的手术治疗和支持治疗，取得了良好的治疗效果。